Formulaire d’ahésion

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Nom*

Prénom*

Adresse*

Téléphone*

Date de Naissance

Courriel

Audition :

Bonne Moyenne Mauvaise Appareillé Surdité

Vision :

Bonne Moyenne Mauvaise Lunettes Cécité

Mobilité :

Bonne Moyenne Mauvaise Cannes Déambulateur Fauteuil roulant Lit médicalisé Alité

Elocution :

Bonne Moyenne Mauvaise Aphasique Mutisme

Habitat*

Animaux :

Chien Chat Autre

Opérateur téléphonique*

Box Internet*

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Matériel